Como demostró Bárbara Starfield (médico estadounidense, pediatra, investigadora de organización de servicios), el sistema sanitario público de cobertura universal "produce" más salud, más equitativamente y a menor coste, y lo logra mediante la prestación de servicios a toda la población por la atención primaria ( el médico de cabecera), sin copagos ( o mínimos), hasta llegar a las minorías y a los excluidos sociales (distribución de recursos para responder a las necesidades de la población).
La cuestión clave es el cambio profundo en las causas de la enfermedad, que cada vez son menos claras, directas y sencillas. La cusa única de enfermar es rara, y lo habitual es la interacción entre causas ambientales, biológicas, psicológicas y sociales.De ahí la necesidad de cambiar las actividades y la filosofía del sistema sanitario, y de ahí el valor creciente de la atención primaria, del médico de cabecera capaz de considerar a la persona en su conjunto y no como la suma de piezas que suele contemplar en la atención especializada.
El impacto positivo de una buena y eficaz atención primaria se demuestra en las comparaciones internacionales hechas en el último cuarto de siglo. Ello se debe a la prestación de cuidados a individuos y familias a lo largo del tiempo para los distintos problemas de salud de pacientes, con una profunda comprensión de la situación de cada uno de ellos, de sus carcaterísiticas y actitudes vitales en lo personal, laboral, familiar, psicológico y social. Es una atención continuada y longitudinal que contrasta con la atención episódica y esporádica de los especialistas.
Los cambios sociales son globales y afectan al modo de enfermar( a las formas y vivencias de la enfermedad), pero lamentablemente no se procede a modificar la forma de atención. Así, se responde al sufrimiento individual actual con modelos clínicos y organizativos obsoletos, tanto en la atención curativa como en la preventiva. El sistema sanitario camina por una senda que transitan masas "enfermas" en gran parte por la actividad del propio sistema. Los pacientes que más cuidados necesitan discurren por cursos de vida que solo esporádicamente se cruzan con dichas sendas sanitarias. Unos reciben servicios en exceso y otros en defecto, al tiempo que la desigualdad en salud se incrementa y la actividad del sistema sanitario se vuele tóxica, como demostró Bárbara Starfield.
Apenas se tienen en cuenta, incluso, cambios biológicos tan importantes como el incremento de la multimorbilidad (pacientes con varias enfermedadesal mismo tiempo), un hecho que complica la atención en todas la edades por el aumento de la supervivencia ante la mayoria de enfermedades; por ejemplo, géneticas( síndrome de Down), del colágeno (lupus eritematoso). cardiovasculres ( infarto del miocardio). endocrinas (diabetes), cánceres ( linfoma). neurodegenerativas ( enfermedad de Parkinson) y otras. El impacto de la multimorbilidad se demuestra bien con el estudio de la mortalidad. En buena lógica, si en vida padecemos enfermedades múltiples, la muerte ha de tener también causas múltiples. Se ha demostrado en Australia, donde sólo una de cada cinco muertes por causas naturales ( no por traumatismo de variado origen) tienen una sola causa definida de muerte. En 2007 la media de causas de muerte fue de 3,1. La proporción de muertes con cinco y mas causas pasó del 11% del total en 1997 al 21% en 2007.
Los modelos de atención imperante son incapaces de dar respuesta alos nuevos problemas agudos y crónicos, a la complejidad de enfermar que interacciona con los cambios tecnológicos, sociales, económicos, culturales y científicos en un ambiente que no tiene nada que ver con el predominante durante el desarrollo de la medicina científica a finales del siglo XIX y a lo largo del siglo XX.
La práctica clínica tiene que cambiar para centrarse en la persona y en conjunto de acontecimientos vitales que llevan a modificar su susceptibilidad alargo plazo frente a la enfermedad. Lo central es la persona en su singularidad, y el cambio debe llevar al desarrollo de una Atención Primaria Fuerte con un médico de cabecera muy accesible, personal, polivalente y permanente ( para ofrecer cuidados a largo de la vida), capaz de resolver problemas teniendo un profundo conocimiento del paciente como persona.
Sin embargo, en el siglo XXI gran parte del cambio del sistema sanitario discurre en la dirrección opuesta, de dependencia a la técnica (el brillo de la tecnología) y de los especialistas y los hospitales con su fico en la enfermedad y en el factor de riesgo (y prácticamente sin coordinación con otros especialistas ni con el médico de cabecera).
Dr. Juan Gérvas
Libro: Sano y salvo
