lunes, 7 de agosto de 2017

Experiencia de una visita domiciliaria de una interna de medicina

Visita domiciliaria significativa

 

Constanza Menéndez Olave

Interna 6º año Medicina 2017

Internado Ambulatorio

 

M.C.S.F, 86 años, con antecedentes de enfermedad de Alzheimer yusuaria de Quetiapina 100 mg/día (am) y Clonazepam 2 mg/ día (pm), sin alergias ni otros antecedentes, es residente de un hogar de ancianos de una comuna de la RM y es conocida por el equipo de salud del CESFAM a través de visitas domiciliarias realizadas los Lunes en la tarde a varios ELEAM de la comuna. El motivo de la visita es "evaluar a la paciente y la dosis de un fármaco psicotrópico que usaban para la agitación nocturna".

 El hogar se encuentra en un barrio de alto riesgo psicosocial. Desde el exterior impresiona como una pequeña casa amurallada por portones de lata, sin áreas verdes ubicada en un barrio residencial con múltiples locales dedicados al comercio y venta ambulante. Al ingresar nos encontramos con una clara situación de hacinamiento producto de los residentes, voluntarias y personal permanente del hogar que estaba realizando actividades. En el lugar no deberían habitar más de 8 personas. 

Después nos guían y muestran la ficha “clínica” de la paciente que solo tiene un par de números de contacto del apoderado responsable, ausente durante estos años y una escueta hoja de ingreso del año 2005 donde indican los fármacos usados en esa fecha.

Para evaluar a la paciente, cuya pieza se encuentra en el segundo piso, nos dirigen a una pieza al fondo del pasillo del primer piso que corresponde a otra residente, solo con la finalidad de realizar la evaluación médica. La residente se encuentra acostándose en la cama, con franca dificultad para llegar a ella a pesar de la ayuda. Al examen físico impresiona en regulares condiciones generales, se observa muy enflaquecida, camina a paso corto e inestable, con las piernas en flexión permanente. Además, llama la atención una herida facial superficial tipo desforramiento de 3 x3 cm en área preauricular izquierda, con sangrado activo. Al preguntar al personal la causa de la herida, nos señalan que se produjo al intentar levantar a la residente de su cama para la evaluación médica y habría rozado con un objeto de su pieza. Se aprecia deshidratada con mucosa oral seca. Perfusión límite, con extremidades frías y llene capilar levemente enlentecido. 

Al examen mental la paciente se encuentra consciente y cooperadora, desorientada temporoespacialmente y solo recuerda su nombre. Lenguaje conservado. Memoria a corto plazo alterada. Sin signos de focalidad neurológica ni agitación psicomotora.

Su hemodinamia era estable: Levemente hipotensa: PA 110/60 mmHg en decúbito supino, FC 56 lpm,Sat O2 98%, FiO2 ambiental.  

Cardiopulmonar: Ritmo regular dos tiempos, sin soplos. Murmullo pulmonar (+) conservado, simétrico. Presencia de crépitos bibasales, sin otros ruidos agregados. Sin tos. Sin uso de musculatura accesoria. 

EEII: Sin edema, sin signos de TVP. Pulsos distales presentes, simétricos (2/3). Múltiples heridas en ambas rodillas ya resueltas, sin presencia de úlceras por presión. 

El administrador del hogar nos refiere que la paciente ademáha estado muy inquieta durante las tardes, agresiva y desorientada y que los fármacos que ocupa no son suficientes para calmar dicha agitación. Al preguntar por los fármacos que usaba la paciente, el cuidador no los sabía ni tenía anotados, además de referir el uso de Risperidona 0,5 mg, fármaco que no había sido indicado por personal médico del CESFAM sino a través de un médico particular.

Finalmente, se adjunta en la ficha el diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer, Síndrome de Fragilidad del Adulto mayor, riesgo muy alto de caídas con necesidad de ayudas técnicas y dependencia severa. Se deja como indicaciones: Medidas generales, educación respecto al uso de ayudas técnicas (silla de ruedas), mantención de hidratación adecuada a la residente, curaciones por personal capacitado del hogar en desforramiento preauricular Iº, evaluación por Kinesiología para eventual kinesioterapiamotora y control según programa de postrados del CESFAM. Además,como recetas de psicofármacos seguía vigente, se indicó hora para renovación de receta de los fármacos indicados en APS y control SOS.

Este es un caso de visita domiciliaria que, al parecer, es común paraquienes se dedican a la atención primaria de salud; sin embargo, para mí constituyó una situación inquietante, triste e injusta. El caso narrado corresponde a uno más de los miles de casos existentes en la actualidad de negligencia en el cuidado del adulto mayor que se vive e invisibiliza en cualquier estrato socioeconómico y que constituye una injusticia y vulneración de los derechos más indispensables: vivir con dignidad.

El sistema actual empodera a aquel individuo capaz de producir, de retribuir económicamente al sistema, pero abandona a aquellos incapaces de generar dicho trabajo: niños, hombres y mujeres sin contrato y adultos mayores. A pesar de que éstos fueron en sus épocas parte del engranaje, su ejercicio laboral llegó a su fin y con ello inicia una pérdida escalonada de derechos, desde vivir con pensiones paupérrimas, que los sistemas de previsión eviten costear enfermedades ltiples hospitalizaciones que implican un alto costo y que familiares o conocidos usen su vulnerabilidad para engañarlos, maltratarlos o abandonarlos. Por lo mismo, la gran mayoría de los adultos mayores finalmente se acerca a agrupacionessolidarias o se afilia a instituciones estatales. En el ámbito salud, se incorporan a FONASA evitando gastos económicos a expensas de alta demanda, lenta burocracia y en muchos casos, que los equipos de salud ignoren situaciones como la que me tocó vivenciar en esta visita domiciliaria. 

En este caso particular, el CESFAM tenía pleno conocimiento de que en varios ELEAM de la comuna se viven situaciones como ésta, pero los mismos administrativos y encargados evitan iniciar instancias legales que promuevan la fiscalización e incluso cierre de algunos de estos hogares. 

mí parecer es un ciclo vicioso en que, a pesar de denunciarse, situaciones como éstas siguen dilatándose incluso tras recurrir a la justicia. Y es, pues, cuando volvemos al inicio, en donde el aparato estatal y privado tienen considerado que la gran mayoría de la población envejece,pero ya que no les son útiles ni productivos simplemente los ignoran.

Lo que aprendí en esta visita domiciliaria no es particularmente motivar a denunciar dichas situaciones, pues ello es parte de nuestros deberes como equipo de salud, sino que educar a la población de que son hechos preocupantes y que no se les da la prioridad que merecen. Mi llamado es a tener la valentía de contar estas experiencias, sacarlas del entierro social y judicial y exponerlas a la sociedad pues solo así se generará conciencia, se comentarán soluciones y se podrá avanzar en esta materia.

sábado, 5 de agosto de 2017

Cuidados espirituales

El pasado 21 y 22 de julio se realizó el Curso “Cuidados Espirituales Básicos en la Práctica Clínica: una Mirada Transcultural”. Contó con la asistencia de 16 profesionales de atención Primaria de Salud. El equipo Docente fueron Médicos Familiares de Valparaíso, integrantes del Comité de Espiritualidad de esta Sociedad. Fueron dos días de aprendizaje co-construido  en los que se transitó desde la profundización sobre espiritualidad hasta herramientas concretas para la valoración espiritual formal en la clínica. La evaluación por parte de los docentes y de los asistentes fue muy positiva e incluso se realizaron proyecciones para llevar este curso a regiones durante el 2018. 

-- 
Alejandra Quiroz Urzúa


sábado, 1 de julio de 2017

Abogacía por la medicina familiar en los programas de salud: De la falta de integración del enfoque familiar y comunitario. II Parte.

Articulo de Dra. Ana María León


Hace días atrás compartimos de forma ampliada un artículo que muestra como la verticalidad de los programas ministeriales dificultan la integración del modelo integral en las prestaciones que se espera sean entregadas a los usuarios y sus familias.

En el caso del programa de Tuberculosis, la adherencia terapéutica es uno de los factores más importantes en el manejo las personas portadoras de la enfermedad, siendo éste un fenómeno complejo que va mucho más allá de tomarse los medicamentos, pues está condicionado por múltiples factores y componentes subjetivos del ser humano, que terminarán siendo un repertorio de comportamientos que la persona adopte respecto de las recomendaciones consensuadas junto al profesional sanitario.

Por lo anterior como médicos familiares proponemos sean incorporadas algunas acciones concretas que permitirían generar resultados de mayor impacto en las intervenciones a realizar:

1. El tratamiento de la persona con tuberculosis que tiene redes de apoyo familiar debiese ser asumido en forma co-rresponsable, involucrando activamente a la familia en la administración de los fármacos.
2. Para las personas en situación de calle, debiesen potenciarse los recursos comunitarios existentes en el territorio y motivarlos a comprometerse en el seguimiento de los casos.
3. En aquellos territorios donde existe hacinamiento, generar instancias de trabajo intersectorial que permitan abordar la situación
4. Incorporar al conjunto del equipo del CESFAM en el diagnóstico, seguimiento e intervención familiar. Esta no debe ser responsabilidad única del encargado de tuberculosis.
5. Incorporar la realización de talleres para la persona con tuberculosis y su familia en base a técnicas educativas que se hayan probado útiles en la entrega de conocimientos a adultos tales como la educación participativa, enfocados en fortalecer el rol de la familia en el cuidado de cada uno de sus integrantes.
6. Educaciones sobre la enfermedad considerando que está estigmatizada, con miras a generar alianza terapéutica tanto en la adherencia a fármacos como a los estudios que se requieran para evaluar y/o tratar los contactos.
7. Generar de forma participativa con la familia guíasanticipatorias de la crisis no normativa que significa el diagnóstico que muchas veces llevan a reacciones inadecuadas, alejamiento del enfermo y pérdida de la continuidad terapéutica.
8. Incluir de forma regular a lo menos un integrante de la familia en los controles de manera de fortalecer la alianza de tratamiento.
9. Abordaje del problema de salud con educaciones al interior de los lugares de trabajo, considerando que han existido experiencias de pérdidas de sus puestos laborales debido a la estigmatización de la enfermedad, acompañando esta estrategia de pesquisa de acuerdo a la realidad local.
10. Trabajar la perspectiva de género, de acuerdo a cada caso ya que en ocasiones las largas jornadas laborales hacen que las intervenciones más adecuadas sean las de los grupos de trabajo.
11. En el caso de los adultos mayores que están institucionalizados, es importante reforzar a los cuidadores de manera que sean corresponsables en la prevención de la enfermedad.

En general, sugerimos incorporar de forma sistemática en este trabajo los temas generativos que se vayan dando respecto de la enfermedad de manera de reforzar constantemente el aprendizaje de las personas y sus familias en la prevención de la enfermedad.

 

Laura Moreira Mera

Fernando Cáceres

Patricia Vargas

Martin Plaza

Andrés Glasinovic

Diana Cáceres

Jose Luis Contreras

Kathia Ruiz

Jorge López

Pamela Llanten

Alfredo Pacheco

Marcela Pedraza

Julio Montero

Ana María León

 

 

martes, 13 de junio de 2017

“Remembranzas de la Sociedad Científica de Medicina Familiar y General de Chile en sus 25 años”


Santiago, Junio 2017

“Remembranzas de la Sociedad Científica de Medicina Familiar y
General de Chile en sus 25 años”

La Sociedad Científica de Medicina Familiar y General de Chile, cumple 25 años,
inicialmente fue creada bajo el Decreto Supremo Nº 110, publicado en el Diario
Oficial el 20 de Marzo de 1979 y contemplado en el título XXIII del libro I del
Código Civil. Desde sus inicios esta Sociedad Científica, ha tenido una serie de
hitos que han ido marcando su historia y generando avance de la disciplina a lo
largo de los años.

La Sociedad fue fundada el 12 de noviembre 1991 a las 20 horas, en una sala de
reuniones del Consultorio Aníbal Ariztía, en donde se firma el acta de
constitución de la corporación de derecho privado sin fines de lucro, denominada
“Sociedad Científica de Medicina Familiar y General de Chile”, delimitándose
los estatutos que regirán el funcionamiento de dicha corporación y que están
vigentes hasta la fecha.

En este acto se designa el primer directorio provisorio hasta que la corporación
obtuvo la personalidad jurídica, el cual quedó constituido por los doctores
Roberto Barna Juri, Presidente
Iván Concha Bascur Vicepresidente,
Christell Hanne Altermatt, secretaria
Philippa Moore tesorera
Alfredo Cea Egaña, Gloria Bozzo Scagliotti y Virginia Hansch Acuña directores
(tomado del acta de constitución y estutos 1991. Sociedad Científica de Medicina
Familiar y General de Chile)
Obtuvo personalidad jurídica el 22 de Julio de 1993, según decreto Nº 805 del
Ministerio de Justicia

La Sociedad constituida por un grupo de médicos entre los cuales estaban los
primeros especialistas de Medicina Familiar de Chile, realizan una serie de
reuniones de reflexión y debate cuyo objetivo principal era el avance y desarrollo
de la disciplina como especialidad en el marco principalmente de la Atención
Primaria de Salud.
Desde la formación de la Sociedad y específicamente desde la adquisición de la
personalidad jurídica han ocurrido varios hitos determinantes en el desarrollo de
la Medicina Familiar en Chile:
Julio 1993, se organiza y se lleva a cabo el primer panel denominado “Los
desafíos de la modernidad en el ejercicio de la Medicina general y familiar en
Chile”.
En Octubre 1994 se realiza la primera reunión ampliada organizada por el
directorio y en la cual asisten socios de diferentes regiones.
En Febrero 1996 la Sociedad Chilena ingresa a formar parte de la Confederación
Iberoamericana de Medicina Familiar ( CIMF), entidad en la cual participamos
activamente como parte del desarrollo de la Medicina Familiar en Iberoamérica
En el año 1999 se discute y se releva la importancia de la participación activa de
las regiones en la Sociedad, que habían estado presentes, delimitándose el primer
reglamento de filiales, en el año 2008 y 2014, se reactivan propuestas de
reglamento de filiales para el funcionamiento de la organización de los médicos de
familia en regiones, el cual en este año se retoman y se están trabajando en
conjunto con los representantes regionales, partiendo de la premisa básica que las
regiones tienen una organización que funciona y trabaja activamente en beneficio
de la Medicina Familiar a lo largo de Chile.
En el mismo año se realiza el I congreso Chileno de Medicina Familiar en la
ciudad de Santiago, el cual lleva la XVIII versión, ocurrido en la ciudad de la
Serena, cuyo lema fue “Re evolución de la Medicina Familiar”
Este mismo 1999, se forma el primer grupo de trabajo para crear la revista chilena
de medicina familiar, liderado por la Dra. Gloria Bozzo, realizándose el
lanzamiento de la 1º revista Chilena de Medicina Familiar en el centro de
convenciones Diego Portales. Nuestra revista tuvo continuidad a los largo de los
años hasta el 2012 y con receso de 4 años se reactiva en el año 2016 adaptada a
los tiempos actuales en formato digital.
La Sociedad Científica de Medicina Familiar y General de Chile, abreviada como
SoChiMef, Desde sus inicios ha constituido un espacio de Intercambio de
Experiencias profesionales y laborales, de Encuentro de los médicos familiares y
de los profesionales de la atención primaria en un contexto científico y de
educación continua, ha promovido la difusión de investigaciones y actualización
en temas clínicos con enfoque familiar realizadas por médicos familiares y
generales y de los diferentes equipos de salud en Atención Primaria y Salud
Familiar, ha promovido la Innovación en prevención, promoción, trabajo
comunitario. Hemos impulsado la conexión con el desarrollo internacional de
Salud y Medicina Familiar mediante su participación en la Confederación
Iberoamericana y Mundial de Medicina Familiar (CIMF-WONCA)
Los socios fundadores que crean esta Sociedad con un espíritu innovador y
visionario conformaron un grupo de trabajo para relevar la especialidad y
promover el avance científico de la misma dándole un soporte jurídico legal y una
representatividad específica para que los médicos que ejercen la Medicina
Familiar en atención ambulatoria principalmente en la Atención Primaria de Salud,
puedan tener representatividad, opinión y aporte en los diferentes escenarios de
desarrollo de la especialidad, avanzando paulatinamente y adaptándose a los
tiempos actuales, tanto es así que en la actualidad hay una serie de comités de
trabajo, grupos de representación nacionales e internacionales, movimientos
jóvenes como Waynakay que trabajan en diferentes ejes de desarrollo de la
Medicina y Salud Familiar en el marco principalmente de la Atención Primaria de
Salud, bajo el alero de la SoChiMef.
Es indispensable que la Sociedad Científica de Medicina Familiar y General de
Chile siga desarrollándonos en los diferentes escenarios dentro y fuera del país,
la historia ha tenido una base fuerte y nos ha dado el sustento para avanzar y es
de responsabilidad compartida, seguir escribiendo y caminando para que las
generaciones que vienen, innoven, avancen y aporten, tal como lo hicieron este
grupo de visionarios de aquella época hasta consolidar nuestra especialidad
como aquella que responda a las reales necesidades de nuestros usuarios y sus
familias, con una visión holística, con énfasis en la promoción y prevención, con
foco comunitario, investigando, educando y sobre todo con la atención
humanizada que nos caracteriza.
Como lo declara la misión, que constituye la razón de ser de la SoChiMef.
“Promover el crecimiento científico y profesional de los médicos de familia y
contribuir al desarrollo de la Medicina y Salud Familiar de nuestro país, en el
marco de la Estrategia de Atención Primaria de Salud”.
Y avanzando para cumplir la visión que declara
Ser un referente técnico en Medicina y Salud Familiar en los ámbitos público y
privado, promoviendo e impulsando las estrategias en salud centradas en APS.
Ser una Sociedad científica capaz de reunir y responder a las inquietudes de sus
asociados que trabajan por el desarrollo de la Atención Primaria y Salud Familiar
en nuestro país.
Que promueva y vele por los cuidados de la salud de las personas y las familias
de manera humanizada, comprometida con la equidad y solidaridad y de esta
manera contribuir a la mantención de la salud de las personas y familias, con un
modelo sanitario integral basado en la Atención Primaria de Salud.
Durante la última década los diferentes directorios han ido trabajando en la misma
línea de los inicios de la sociedad y han ido creciendo en la mística visionaria de la
Medicina Familiar.
En el año 2017 estamos trabajando en la actualización de los estatutos creados
en 1991 y modificados en 1993, que permitan incorporar mayor participación de
los socios, especialmente de regiones, promoviendo inclusión independiente de la
nacionalidad, potenciando las filiales regionales, liberando de pago a los socios
que cumplan 25 años de pertenencia a la sociedad, protegiendo el nombre de
SOCHIMEF, con fines prácticos, para todos los trámites legales o administrativos y
lo más interesante es que en esta modificación ha habido participación de los
socios independiente que pertenezcan o no a algún comité de trabajo.
Esperamos seguir aportando, con la seguridad que esta generación de médicos
familiares poseen características de liderazgo que promoverán el avance de la
Medicina Familiar en Chile y en el extranjero.
Gracias por la oportunidad de ser parte de este avance.

Dra. Patricia Vargas
Médica Familiar
Presidenta del Directorio
2016-2017

*Datos tomados de las actas de constitución, estatutos 1991 y de los libros de
actas de reuniones de directorio y asambleas de la Sociedad de Medicina
Familiar que descansan en la oficina de nuestra Sociedad.

viernes, 26 de mayo de 2017

Abogacía por el enfoque familiar en programa TBC

Abogacía por la medicina familiar en los programas de salud: De la falta de integración del enfoque familiar y comunitario.












El modelo de salud público propuesto por el Ministerio de Salud en Chile, ha definido dentro de sus ejes programáticos fortalecer el modelo de salud familiar desde la APS. Bajo este paradigma se pone especial énfasis en una mirada bio-psico-social de la enfermedad, entendida además como una mirada de salud pública que considera en su quehacer la determinación social y el trabajo comunitario.

 Para cumplir con esta tarea es especialmente relevante la formación de médicos familiares que en conjunto con otros profesionales formados en salud familiar intentamos dar eficiencia a los escasos recursos con los que debemos lidiar. La evidencia en este punto es amplia en la literatura y bien es sabido que los sistemas de salud con acceso a atención primaria con un modelo de trabajo integral
con servicios que fomentan la continuidad y la longitudinalidad son más eficientes y efectivos 1,2.
  
Los programas verticales centrados en la enfermedad, que no consideran los determinación social, fueron generados hace más de 50 años y no son aplicables en el contexto socio-epidemiológico actual. Se hace necesaria la integración de estos programas al modelo de atención integral de salud para lo que se requiere potenciar la capacidad gestora local de la atención primaria. En aquellos  programas relacionados con el manejo de las enfermedades infectocontagiosas, donde los factores de riesgo son los determinantes sociales, resulta contradictorio el no tomar en cuenta el contexto en el que sucede la infección, y más aún el que las evaluaciones de su funcionamiento estén centradas en tener tarjetones y registros al día, que no dan cuenta del contexto familiar donde se generó la enfermedad.  

En el caso específico del programa de tuberculosis, la adherencia terapéutica es uno de los factores más importantes en el manejo las personas portadoras de la enfermedad, siendo éste un fenómeno complejo que va mucho más allá de tomarse los medicamentos, pues está condicionado por múltiples factores y componentes subjetivos del ser humano, que terminarán siendo un repertorio de comportamientos que la persona adopte respecto de las recomendaciones consensuadas junto al profesional sanitario. 

Todas esas recomendaciones se llevarán a cabo fuera del campo de la atención médica, en el seno mismo del hogar. La familia es considerada el recurso más importantes para el mantenimiento de la salud y la atención preventiva, al influir en el individuo no sólo con sus creencias y conocimientos respecto a la salud, sino también al prestar auxilio en la toma de decisiones y ejecución de acciones adecuadas, así como también es un apoyo para el individuo a través de sus relaciones de intimidad, afecto y solidaridad, por lo que como grupo social juega un rol esencial en la adherencia al tratamiento de cualquier enfermedad.

Es por esta razón que como Comité de Abogacía, nos parece inaceptable que en el marco de una supervisión realizada el día 22 de mayo, en la ciudad de Angol, en el CESFAM Piedra del Águila, con representantes técnicos del programa de tuberculosis del Ministerio de Salud, se limite el análisis a aspectos sólo biomédicos sin ampliar la mirada a lo que el propio ministerio está intentando fomentar hoy en la APS. 

En este contexto no sólo se obtiene un análisis reduccionista, sino que además se ignora la formación de la especialidad en medicina familiar cuestionando sus herramientas de trabajo y de acción, emitiendo comentarios que ridiculizan nuestro quehacer en el desarrollo de acciones de salud y vulneran los derechos de las personas de ser sujetos activos en las decisiones relacionadas a su propio cuidado. Se cuestionó que la participación de la familia en los cuidados de sus integrantes  tenga un rol relevante dentro del programa, generándose un clima de incomodidad ante la divergencia de paradigmas y sobre todo por la ausencia de coherencia con el modelo de atención integral de salud con enfoque familiar y comunitario.

Consideramos que vivenciar estos eventos en el nivel local, junto a equipos que están día a día con las personas, que además son quienes conocen su territorio, son inadmisibles y no deben replicarse en otras instancias de supervisión y asesoría. Debe tenerse en cuenta, que el nivel primario de atención, actualmente es quien asesora en temáticas que involucran la participación de la familia como protagonista principal de la recuperación de la enfermedad de sus integrantes, cuyos especialistas somos, de hecho, los médicos familiares presentes a lo largo de todo el país.

Esperamos que situaciones como esta no se repitan  nuevamente, y que se realicen capacitaciones respecto a la importancia de la familia en la salud, para lo cual nosotros estamos más que dispuestos a colaborar.
Atentamente,


Ana María León. 
Felipe Oyarzún
Martin Plaza
Laura Moreira Mera
Julio Montero 
Marcelo Fernández. 
Fernando Cáceres 
Patricia Vargas
José Luis Contreras
Andrés Glasinovic
Carolina Posada
Pamela Llanten
Jorge López
Naomi Palma 
Patricia Serrano 
Diana Vidal
Marcela Pedraza
Marcelo Müller
Diana Cáceres